2026-07-15
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县域医疗体系存在服务割裂问题：县级医院、乡镇卫生院、村卫生室诊疗数据互不连通，患者跨机构转诊重复检查、重复建档；慢病复诊流程繁琐，出院随访缺少标准化执行机制；术后康复、日常健康监测缺少长效管理链路，居民健康服务仅局限单次院内诊疗。
医疗服务以单次就诊、单次住院为服务终点，未覆盖院前筛查、院内诊疗、院后康复、长期健康养护完整链条。针对高血压、糖尿病慢病群体、术后康复人群、老年群体，间断式服务难以形成持续健康管控机制，健康风险管控存在缺口。
依托县域紧密型医共体一体化建设基础，农连医聚焦基层医疗服务短板，以居民健康为核心重构数字化服务体系，落地患者全程闭环管理模式，推动县域医疗从单次诊疗服务，转向全周期健康标准化管理。
农连医依托 AI 数智医疗中台，整合县级牵头医院、基层公立医院医疗资源，打通诊疗记录、随访台账、电子健康档案全域数据，搭建院前预防筛查 — 院内一体化诊疗 — 院后标准化随访 — 长效常态化管护四级管理闭环，实现居民健康数据全程可追溯、跨机构诊疗服务连续衔接、长期健康管理有序落地。
前置基层公卫干预，针对基层常见病、老年病、高发慢病，依托基层医护开展常态化入户筛查、年度健康测评，建立动态电子健康档案，分类标记慢病、高龄、高危重点人群，落实早筛查、早预警、早干预工作机制，夯实基层公共卫生基础。
落地分级转诊机制，依托医共体分级诊疗规则，实现县域双向转诊无缝流转。常见病、轻症由基层医疗机构承接，减少跨区域就诊；疑难重症通过绿色转诊通道对接县级医院专科资源，统一全域检查、检验数据标准，避免重复检查。平台同步全域诊疗、用药、检查数据，接诊医护可调取完整居民健康档案，匹配标准化诊疗方案，提升基层诊疗流程规范化水平。
延伸院内服务链条，打破出院服务终止的模式，针对住院、术后、慢病人群建立分级随访台账，依据病情制定标准化随访计划，记录康复指标、用药执行情况。 同步规范用药指导、居家养护科普，动态调整健康管理方案，完善出院后持续健康服务链路。
覆盖全人群健康需求，以家庭医生签约服务为载体，面向慢病患者、老年人、孕产妇、儿童重点人群建立长效健康管理机制，定期开展健康宣教、用药指导、生活方式干预，动态更新居民电子健康档案，搭建全年龄段标准化健康管护体系。
患者全程闭环管理体系落地后，从三方维度完善县域医疗服务能力：
打通跨机构就诊信息壁垒，简化多次往返就医流程，形成连续、标准化的全周期健康服务链路，优化基层就医服务体验；
数字化工具统一随访、慢病、诊疗全流程标准，降低医护重复工作成本，盘活县域医疗资源，均衡各级机构就诊负荷，推动分级诊疗落地；
打通县、乡、村三级医疗数据链路，实现医疗资源上下协同、服务流程闭环、全域健康档案统一管理，推动县域医疗体系数字化、标准化升级。
居民全周期健康管理，是县域医疗高质量发展的核心路径，深度践行以群众健康为中心的医改导向。目前，农连医AI数智医疗中台功能已全面完善落地，成型标准化患者全程闭环管理流程，搭建起慢病管理、术后康复、老年健康等等数字化服务模块。精准打通县域医疗服务各类堵点，深度整合医共体各级医疗资源，以成熟数字化体系赋能基层医疗标准化、规范化升级，打造可复制、可推广的县域健康管理标杆方案，全方位筑牢居民全周期健康服务屏障。
农连医 AI 数智医疗中台，专为区/县医共体及各类基层医疗机构打造全域医疗数智化中枢系统。依托 AI 算法、大数据、云原生前沿技术夯实技术底座，构建“医共体牵头医院—基层公立医院—健康驿站”三级联动一体化医疗信息服务体系。
全面打通各级医疗数据壁垒，汇聚优质名医资源，整合慢病管理、智能运营、健康服务等核心功能，全方位赋能基层医疗提质增效。助力地方落地分级诊疗、深化医防融合，以数智科技推动优质医疗资源精准下沉，构筑协同互通、服务精准、普惠民生的现代化健康服务新格局。
