2026-07-09
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高血压、糖尿病、高血脂等慢性病，是县域居民健康的主要困扰，也是县域医共体公共卫生服务的核心工作。一直以来，慢病随访都是基层慢病管控的关键抓手，但在实际落地中，却普遍陷入“重台账、轻实效”的困境：表格填了、数据报了、流程走了，但患者血压血糖依旧失控、用药不规范、复诊不及时。
如何打破基层慢病随访的“空转困局”，关键不在于叠加工作流程，而在于场景下沉、数据打通、闭环落地。
依托农连医 AI 数智医疗中台，打通县域医共体牵头医院—基层公立医院服务链路，下沉基层服务场景、打通全域医疗数据，破解基层随访落地难题，构建可落地、可溯源、可持续的全域慢病管理闭环。
结合县域基层医疗现状与慢病管理痛点、随访等问题，并非基层工作人员履职不到位，而是机制、场景、资源、服务四大维度存在核心短板，导致工作落地难、效果打折扣。
以电话、年度上门登记为主，服务单一、缺乏实效监测与动态干预手段，患者配合度低，随访数据失真，无法真实反映健康状况，后续健康管理工作无从精准开展。
县域医共体内部长期存在“总院诊疗、基层随访”各自为战的问题，各级医疗机构数据壁垒深厚、信息不互通，患者诊疗、用药、随访、康复全流程服务相互脱节，患者出院后长期处于健康管理空白状态，慢病管控出现断层。
基层人力紧张、专业能力有限，仅能完成基础登记，无法提供专业用药指导、异常指标干预等精细化服务。
县域慢病患者多为中老年群体，普遍存在健康认知薄弱、慢病重视度不足的问题，且缺乏常态化的健康督导与科普引导，随意停药、增减药量、不按时复诊的问题频发，导致慢病指标反复失控，并发症发病风险居高不下。
依托农连医AI数智中台，县域医共体构建「诊疗+随访+动态干预+闭环管理」慢病管理新模式，以数字化、智能化能力重构随访体系，从根源破解慢病管理各类痛点难题。
全面打通医共体上下级医疗机构数据壁垒，患者诊疗记录、检查报告、用药明细、随访记录等核心数据实时同步、全域共享。依据医院诊疗方案开展针对性随访，告别盲目登记。
依托AI智能算力，根据患者慢病类型、指标波动、病史情况、并发症风险等维度，对慢病患者进行风险等级分层，针对不同风险人群制定差异化随访频次、干预方案，能大幅提升县域慢病管理的效率与精准度。
搭建“智能监测-风险预警-精准干预-分级转诊”的全流程慢病管理闭环。发现患者健康指标异常、用药问题、病情波动等情况，联动专家快速介入，实现风险早发现、早解决。
以常态化贴心服务替代流程化随访，通过持续科普、服药提醒、习惯矫正、定期健康回访等暖心服务，有效提升患者自我管理能力与随访配合度。从根本上改善患者依从性差的问题。
县域慢病管理的本质，从来不是追求随访台账的数量达标，而是真正落地精细化管控：管住每一位慢病患者、稳住各项健康指标、有效降低并发症发生风险，让公卫服务真正惠及民生。
立足基层、深耕县域，未来农连医将持续深度融入紧密型县域医共体建设，依托基层就近便民的场景优势，持续迭代优化慢病随访与健康管理服务体系。以数智数据赋能精准管控，以专业服务夯实诊疗质量，以基层场景破解落地痛点，以温情服务提升患者依从性，推动县域慢病管理从“纸面达标”全面转向“实效落地”，稳稳筑牢县域群众家门口的慢病健康守护防线。
农连医 AI 数智医疗中台，专为区/县医共体及各类基层医疗机构打造全域医疗数智化中枢系统。依托 AI 算法、大数据、云原生前沿技术夯实技术底座，构建“医共体牵头医院—基层公立医院—健康驿站”三级联动一体化医疗信息服务体系。
全面打通各级医疗数据壁垒，汇聚优质名医资源，整合慢病管理、智能运营、健康服务等核心功能，全方位赋能基层医疗提质增效。助力地方落地分级诊疗、深化医防融合，以数智科技推动优质医疗资源精准下沉，构筑协同互通、服务精准、普惠民生的现代化健康服务新格局。
